企業主導治験様式|独立行政法人国立病院機構 信州上田医療センター|長野県上田市

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治験推進室

外来受付時間
  受付時間
午  前 8:30~11:00

ただし、時間外・休日等における急患の場合は、事前に電話にてお問い合わせ願います。

休診日 土曜日・日曜日・祝日


面会時間
  受付時間
平  日 15:00~19:00
土曜・日曜・祝日 13:00~19:00

上記の時間帯以外の面会は固くお断りいたします。

お問い合わせ
独立行政法人 国立病院機構
信州上田医療センター
〒386-8610
長野県上田市緑が丘1-27-21
0268-22-1890

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企業主導治験書式

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書式No
書式名(※提出必要書類のみWord形式にて掲載しています。)
書式1
履歴書
書式2
治験分担医師・治験協力者 リスト
書式3
治験依頼書(Word)
書式4
治験審査依頼書
書式5
治験審査結果通知書
書式6
治験実施計画書等修正報告書(Word)
書式7
変更申請書(Word)
書式8
緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する報告書
書式9
緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する通告書(Word)
書式10
治験に関する変更申請書(Word)
書式11
治験実施状況報告書
書式12-1
重篤な有害事象に関する報告書(医薬品治験)
書式12-2
重篤な有害事象に関する報告書(医薬品治験:詳細記載用)
書式13-1
有害事象に関する報告書(医薬品製造販売後臨床試験)
書式13-2
有害事象に関する報告書(医薬品製造販売後臨床試験:詳細記載用)
書式14
重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器治験)
書式15
有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器製造販売後臨床試験)
書式16
安全性情報等に関する報告書(Word)
書式17
治験終了(中止・中断)報告書
書式18
開発の中止等に関する報告書(Word)
書式19-1
受託研究(治験)契約書(Word)
書式19-3
契約内容変更に関する覚書(Word)
参考書式1
治験に関する指示・決定通知書
参考書式2
直接閲覧実施連絡票(Word)
参考書式3
治験審査委員会の選定について
参考書式5
治験分担医師氏名リスト

参考 統一書式(日本医師会のホームページ)


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  • 看護部の案内
  • その他各部門の案内
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午  前 8:30~11:00
ただし、時間外・休日等における急患の場合は、事前に電話にてお問い合わせ願います。
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平  日 15:00~19:00
土曜・日曜・祝日 13:00~19:00
上記の時間帯以外の面会は固くお断りいたします。
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〒386-8610
長野県上田市緑が丘1-27-21
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